あなたが最後に就労した仕事や職場における家族以外の方をお知らせください。少なくとも、その内のおひとりはあなたの監督者・スーパーバイザーを含めてください。該当しない場合は、家族以外の学校または個人的にお知り合いの方のお名前をご記入ください。
特別な業績、出版物、受賞歴等がございましたら全てご記入ください。人種、肌の色、宗教、性別、出身国、国籍、年齢、精神又は身体障害、州兵の兵役経験者・予備軍としての地位又はその他同様に保護されるべき地位・状況に関する情報等が明らかになるような所属情報は除外してください。
APPLICANT’S STATEMENT／応募に関する同意書
本職に応募し、職を得るにあたり、提供した全ての情報が、真実で完全な正しい情報であることを保証します。私が提供した情報は、どの点においても、虚偽、不十分、不正確であった場合、その事実がわかった時点で、（i）本応募について以後の採用検討を中止する、又は（ii）即時解雇とするために十分な要因となり得ることを理解しています。
雇用主、その代表者、従業員、又は代理人が、全てのリファレンス（個人及びビジネス）、雇用主、公的機関、資格認可団体や教育機関へ問い合わせを行い情報を集めること、及び本応募書類、履歴書又は面接において私が提供した全ての情報が正確であるかを確認することを無条件で、明示的に承諾します。私は、採用プロセスにおける雇用主、その代理人、従業員又は代表者による関係する情報の収集及び使用において発生しうる、又はその他全ての人、企業又は団体が私に関する情報を提供するにあたり発生しうるいかなる権利及び補償も放棄します。
私は、雇用主が、雇用に関して違法な差別をせず、また、本応募書類の質問を、地域や州、国の法律で禁止されている方法によって、応募者を採用選考において制限又は除外する目的では使用しないことを理解しています。
本応募書類は、30日間のみ有効であることを理解しています。30日が経過後、雇用主から連絡がなく、続けて採用選考を希望する場合は、新しい応募書類を作成し再度応募する必要があることを理解しています。
採用された場合、法律で義務付けられている場合を除き、私は、理由の有無に関わらず、事前の通知なしにいつでも辞退することができ、また雇用主は、理由の有無に関わらず、事前の通知なしに、私の雇用をいつでも終了することができることを理解しています。本応募書類は、特定の期間や決まった継続期間の雇用に関する合意や契約を意味するものではありません。雇用主の管理者や代表者には事実と異なる保証をする権限はなく、前述の明確な伝達手段とは異なる黙示的な口頭又は書面による合意は、雇用主の代表取締役の署名がある場合を除き、無効となることを理解しています。
また、採用された場合、身分を証明する書類及び米国内での労働許可を示す書類の原本を提示する必要があり、また連邦移民法により米国市民権・移民業務局（U.S. Citizenship and Immigration Service）のフォームI-9を提出する必要があることを理解しています。
州及び連邦の薬物乱用及び犯罪歴の確認やその他雇用主から求められる確認が様々な政府プログラムに従って行われ、採用や継続雇用は、これらの確認の結果に問題がないことを条件とします。また、当社はドラッグのない職場を推進しており、ドラッグの検査が求められます。
